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O Transtorno do Espectro Autista – TEA prejudica a comunicação verbal e não verbal do indivíduo e sua interação social. Usualmente é diagnosticada na primeira infância e demanda tratamento imediato, individual, especializado e por tempo indeterminado, sob pena de não surtir efeitos e causar danos de difícil ou impossível reparação futura.

O tratamento desse transtorno, com maior comprovação científica de eficácia, é aquele realizado pelo método ABA (Applied Behavior Analysis ou Análise Aplicada do Comportamento, em tradução livre), que é uma terapia multidisciplinar aplicada por médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, com o objetivo de estimular as habilidades cognitivas da criança, com o ensino intensivo e individualizado das habilidades necessárias para a obtenção de independência e melhor qualidade de vida. As sessões de terapia são realizadas diariamente, conforme avaliação e prescrição médica.

A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espetro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/12, dispõe sobre direitos e garantias das pessoas portadoras do TEA, prevendo no artigo 5º que a pessoa portadora desse transtorno não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da sua condição de pessoa com deficiência. A mesma previsão está no artigo 14, da Lei nº 9.656/98, que regula os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde.

Ocorre que, na maioria das vezes, o tratamento especializado (ABA) prescrito pelos médicos às crianças portadoras do TEA não é disponibilizado na rede credenciada das operadoras dos planos de saúde, além de ser comum a indevida limitação das sessões de terapia em número muito inferior ao necessário para a eficácia do tratamento. E, caso o tratamento seja realizado em rede particular, em razão de não haver profissionais especializados na rede credenciada, ao ser feito o pedido de reembolso do valor pago a operadora do plano de saúde nega o reembolso, ou o faz em valor irrisório sem custeio integral do tratamento.

E assim instala-se um contrassenso: as operadoras não impedem que os portadores de TEA constem como beneficiários dos planos de saúde (porque a lei proíbe), mas por outro lado não cumprem a obrigação de garantir o tratamento médico especializado prescrito, porque não possuem profissionais especializados na rede própria ou credenciada, porque limitam demasiadamente o número de sessões de terapia ou porque simplesmente negam a cobertura sob a alegação de que o tratamento não está previsto no rol de tratamentos da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Por esse motivo, muitos portadores de TEA, beneficiários de planos de saúde procuram o Poder Judiciário para garantir que lhes seja prestado o necessário, adequado e especializado tratamento médico prescrito.

Nos artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/98 há previsão quanto à obrigatória cobertura para o tratamento das doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde – CID 10, dentre as quais o autismo (F 84-0), sendo fixadas as coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.

Por haver garantia de cobertura para a doença há também a garantia de cobertura para o tratamento médico prescrito, razão pela qual, a negativa de cobertura, mesmo que velada por parte das operadoras de planos de saúde, é ilegal e abusiva.

Se a doença é coberta pelo plano de saúde, o tratamento prescrito pelo médico não pode ser negado, conforme decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo na Apelação Cível nº 1037123-71.2017.8.26.0114, julgada em 09/04/2018 (1).

Atento a esses fatos, o Poder Judiciário vem garantindo aos beneficiários de planos de saúde o acesso ao tratamento médico especializado, p.ex., nos casos em que não há equipe multidisciplinar especializada na terapia ABA na rede própria/credenciada, quando há negativa do custeio integral do tratamento realizado em rede particular para suprir a ausência de profissionais especializados no plano de saúde e também para afastar a indevida limitação da quantidade das sessões de terapia.

Mesmo a alegação de que o tratamento não está previsto no rol da ANS e/ou sua alegada natureza experimental, usualmente utilizada pelas operadoras de planos de saúde para tentar afastar a obrigatoriedade de cobertura, vem sendo afastada em razão da aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

E caso a rede própria/credenciada das operadoras dos planos de saúde não possua clínica ou profissionais especializados no tratamento pelo método ABA, os valores pagos pelo beneficiário aos profissionais da rede particular para a realização do tratamento, devem ser ressarcidos, conforme entendimento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “(…) Se a prestadora de serviços recebe os valores das mensalidades para custeio do plano de saúde, e não confere a assistência necessária quando utilizados os serviços médico-hospitalares disponibilizados, bem como não ressarce os gastos com profissional e nosocômio que supre a referida falha, observa-se que obtém enriquecimento indevido, o que deve ser repudiado” (Apelação Cível 0139734-40.2012.8.26.01005).

Pelo exposto, verifica-se que é ilegal e abusiva qualquer prática da operadora do plano de saúde que inviabilize ou limite o tratamento médico prescrito ao portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo cabível a intervenção do Poder Judiciário para garantia dos direitos expressamente previstos em lei.
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(1) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer Negativa de cobertura de sessões de terapia ocupacional, psicoterapia e fonoterapia. Inadmissibilidade. É vedado à seguradora influir na escolha do tratamento ao paciente, cabendo, apenas, ao médico essa escolha Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP que não pode ser relativizada como pretende a recorrente Sentença mantida Recurso não provido.
(…)
9. É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.

10. Sobre o tema, confira-se magistério de Maria Stella Gregori:

“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação de procedimentos médicos, hospitalares ou odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do SUS os procedimentos de alta complexidade e custos elevados. Determinavam livremente as condições contratuais, delimitando o que era e o que não era coberto.” (In: Planos de Saúde: A ótica da proteção do consumidor. Maria Stella Gregori, 3ª Ed., Revista dos Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)

11. Ademais, é considerada iníqua a cláusula que limita a cobertura a doenças, procedimentos e tratamentos. Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.

12. Sendo assim, não pode ser tida como lícita a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de reabilitação ou tratamentos, quaisquer que sejam eles. A função social desse tipo de contrato é a preservação da vida e qualquer disposição que mitigue a persecução desse objeto vai contra a essência do próprio contrato. Assim, não sendo lícito à seguradora negar a cobertura a qualquer tratamento, tampouco lhe é facultado fornecer cobertura parcial, negando atendimento a terapias suplementares que busquem a cura total do paciente. (…)” (destacamos)

Dr. Stefano Del Sordo Neto
Stefano Del Sordo Neto Sociedade Individual de Advocacia
Pós-graduado em Direito do Trabalho
Especialista em Direito Processual Civil
Especialista em Direito de Família
Assessor da Diretoria da OAB – Subseção Santana Triênio 2016/2018
Coordenador da ESA – Escola Superior de Advocacia – Subseção Santana Triênio 2016/2018
Presidente da Comissão de Processo Civil – Subseção Santana Triênio 2016/2018
Presidente da Comissão dos Advogados Motociclista – Subseção Santana Triênio 2016/2018
Secretário da Comissão Especial dos Advogados Motociclistas no ano de 2018 OAB Seccional São Paulo

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